Documents requis
Les documents ci-dessous sont destinés à être renseignés par les prescripteurs,
ou transmis au patients pour information le cas échéant.
Nous mettons à votre disposition des bons de demande d’analyses Eurofins Biomnis, des attestations de consultation et autres documents, qui contiennent toutes les informations nécessaires à la bonne prise en charge des prélèvements, dans le Référentiel des Examens en ligne sur les paramètres concernés.
Génétique
Génétique constitutionnelle prénatale
N44 – Note d’information destinée aux patients
Analyses chromosomiques par puce à ADN
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B3 – Bon de demande : Diagnostic anténatal
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D44 – Information et Consentement de la femme enceinte / Information et Consentement en vue d’un examen des caractéristiques génétiques d’une personne
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Génétique constitutionnelle post-natale
B12 – Bon de demande : Génétique moléculaire
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B34 – Bon de demande : Exome
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R23 – Bon de demande : Etude du gène de la mucoviscidose
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R36 – Etude du gène de Fièvre Méditerranéenne Familiale
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B61 – Bon de demande : Caractérisation génétique des cardiomyopathies et troubles du rythme
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Pharmacogénétique
K23-24B – Bon de demande : Evaluation du risque toxique aux fluoropyrimidines et Dosage de 5-fluorouracile
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D23 – Attestation-Consentement du patient
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B36 – Bon demande – Attestation – Consentement en vue d’un examen des caractéristiques génétiques d’une personne – Gène ABCB1
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Cytogénétique constitutionnelle
Cytogénétique constitutionnelle pré et post-natale
B13 – Bon de demande : Cytogénétique
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Oncohématologie
Cytogénétique acquise
B8 – Bon de demande : Biologie des Hémopathies
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B9 – Bon de demande : Biologie des tumeurs solides
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Génétique somatique
B8 – Bon de demande : Biologie des Hémopathies
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B9 – Bon de demande : Biologie des tumeurs solides
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B25 – Bon de demande : Test de signature génétique pour le pronostic du cancer du sein
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Hématologie cellulaire
B8 – Bon de demande : Biologie des Hémopathies
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B37 – Bon de demande : Génotypage Rhésus D foetal à partir du sang maternel ou du liquide amniotique
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Dépistage T21, Pré-éclampsie et biochimie fœtale
Marqueurs sériques T21
B2 – Bon de demande : Estimation du risque de trisomie 21 foetale (1er et 2ème trimestre) (intégrant Attestation de consultation et Consentement éclairé)
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D22 – Formulaire relatif au refus de la femme enceinte de recevoir des informations portant sur les examens permettant d’évaluer le risque que le foetus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse ou des examens à visée de diagnostic (Réf. article R. 2131-1 du code de la santé publique).
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DPNI des aneuploidies
B39 – Bon de demande d’analyse DPNI
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D39 – Attestation d’information et consentement DPNI
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Biochimie fœtale et dépistage de la pré-éclampsie
R4 – Estimation du risque de pré-éclampsie par l’étude des marqueurs sériques maternels au 1er trimestre de la grossesse
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Infectiologie
B3 – Bon de demande : Diagnostic anténatal sur prélèvement invasif
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D31 – Information et consentement de la femme enceinte à la réalisation du prélèvement et d’un ou de plusieurs examens à visée de diagnostic prénatal in utero
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D44 – Information et Consentement de la femme enceinte / Information et Consentement en vue d’un examen des caractéristiques génétiques d’une personne
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R10 – Fiche de suivi de grossesse : Patiente ayant subi une amniocentèse pour recherche d’agent infectieux ou parasitaire
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K13P – Renseignements cliniques : PCR Coqueluche
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R12 – Renseignements cliniques : Diagnostic de mycobactéries
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R28 – Renseignements cliniques : Dengue / Chikungunya / Zika
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R35 – Infectiologie
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R52 – Renseignements cliniques : Cotations à la nomenclature des PCR (Toxoplasmose, HSV, CMV, EBV, Hépatite Delta et E)
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R53 – Protocole & Renseignements cliniques : Diagnostic de la Rougeole par RT-PCR
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R55 – Renseignements cliniques : PCR Covid-19 (SARS-CoV-2)
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